अनुसूची–४
(नियम ६४ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)
विभागीय सजायको सूचनाको ढाँचा

भाग—१

…… (पद उल्लेख गर्ने) …………. (नाम उल्लेख गर्ने) ……….. को नाममा ………….. (कार्यालयको नाम उल्लेख गर्ने) …….. बाट जारी गरिएको हाजिर हुन आउने सम्बन्धी सूचना तपाई ……………… दरबन्दीको प्र…………………….. मिति २० …………… गतेबाट कार्यालयमा अनुपस्थित रहेको पाइएकोले राष्ट्रिय सतर्कता प्रहरी नियमावली, २०७१ को नियम ६३ बमोजिम तपाईको घरदैलो/…………सार्वजनिक स्थल/…………………….गा.वि.स./न.पा.को सूचना पाटीमा यो सूचना टास गरिएको छ । सूचना टा“स भएको मितिले बाटोको म्याद बाहेक २४ घण्टाभित्र अनुपस्थित रहनु परेको कारण समेत खुलाई सन्तोषजनक स्पष्टीकरण सहित कार्यालयमा हाजिर हुन आउनुहोला, अन्यथा तपाई उपर राष्ट्रिय सतर्कता प्रहरी नियमावली, २०७१ को नियम … को देहाय…. को ……….रहेको कसूरमा ऐ. नियमावलीको नियम … को देहाय …… बमोजिम नोकरीबाट हटाउने/बर्खास्त गर्ने कारवाही भई जाने व्यहोरा सूचित गरिन्छ ।

भाग—२

लिखितम हामी तपसिलमा लेखिएका मानिसहरू आगे, जिल्ला ………. गा.वि.स./न.पा. …….. वडा नं. …… स्थायी वतन भएका ……………..को नाति/नातिनी ………………..छोरा/छोरी………….. दरबन्दीको प्र…………… मिति २०……………….देखि आफूखुशी कार्यालयमा अनुपस्थित रहेकोले बाटोको म्याद बाहेक २४ घण्टाभित्र सन्तोषजनक स्पष्टीकरण जवाफ सहित कार्यालयमा हाजिर हुन जानु होला, अन्यथा तपाई उपर राष्ट्रिय सतर्कता प्रहरी नियमावली, २०७१ को नियम ….. को देहाय………..को………..को कसूरमा ऐ.
नियमावलीको नियम … को देहाय ……………बमोजिम नोकरीबाट हटाउने/बर्खास्त गर्ने कारवाही भई जानेछ भन्ने व्यहोराको सूचना हामीहरूको सामुन्नेमा …………..को घरदैलो/…………….सार्वजनिक स्थल÷……………….गा.वि.स/न.पा.को सूचना पाटीमा टास गरी दिन्छौ भनी …………………बाट खटिई आएका प्रहरी कर्मचारीहरूले भन्दा हामीहरूको चित्त बुझ्यो । निजलाई कार्यालयमा हाजिर हुन जाने भन्ने व्यहोराको सूचना हाम्रो सामुन्नेमा गा.वि.स. /न.पा.को प्रमुख/सदस्य/सचिवको रोहवरमा…………….मा टास गरेको व्यहोरा ठीक साँचो हो भनी यो मुचुल्कामा हाम्रो राजिखुशीले सहीछाप गरी खटिई आएको प्रहरी कर्मचारी मार्फत नेपाल सरकारमा चढायौं ।

तपसिल
१. जिल्ला………गा.वि.स/न.पा…….वडा नं… बस्ने वर्ष …को ……………..१
२. जिल्ला……..गा.वि.स/न.पा……..वडा नं… बस्ने वर्ष …को ……………..१
३. जिल्ला……..गा.वि.स/न.पा……..वडा नं… बस्ने वर्ष…..को ……………..१

रोहबर
१. जिल्ला …..गा.बि.स/न.पा……..को प्रमुख/सदस्य/सचिव…………१

काम तामेल गर्ने
१……….दरबन्दीको प्र………………………………………………….१
२……….दरबन्दीको प्र………………………………………………….१
३……….दरबन्दीको प्र………………………………………………….१

इति सम्वत् २०……साल ….महिना……गते…..रोज …….शुभम्….।

भाग—३
श्रीमान् प्रमुखज्यू,
……………………………।

विषय ः- प्रतिवेदन पेश गरिएको ।

उपर्युक्त विषयमा जिल्ला ………गा.वि.स/न.पा.. ……..वडा नं …..स्थायी वतन भएको ………..नाति/नातिनी ……….को छोरा/छोरी ………….दरबन्दीको प्र……………मिति २०……..देखि केन्द्रमा अनुपस्थित रहेकोले निजलाई बाटोको म्याद बाहेक २४ घण्टाभित्र सन्तोषजनक स्पष्टीकरण सहित केन्द्रमा हाजिर हुन आउने भनी जारी भएको म्याद सूचना सम्बन्धित……..गा.बि.स/न.पा.को प्रमुख/सदस्य/सचिवको रोहवरमा निजको घरदैलो/…. …..सार्वजनिक स्थल/…………..गा.बि.स./न.पा.को सूचना पाटीमा टास गरी स्थानीय भद्रभलाद्मीबाट सहीछाप गराई रीतपूर्वकको मुचुल्का खडा गरी सो मुचुल्का र टास गरिएको सूचनाको एक प्रति यसै साथ संलग्न राखी पेश गरेका छौं । मुचुल्कामा सहीछाप गर्ने मानिसहरू सही सत्य हुन्, झुट्टा तथा फरह ठहरे कानून बमोजिम सजायको भागीदार हुन मञ्जुर छौं भनी यो प्रतिवेदन लेखी पेश गरेको व्यहोरा श्रीमान् समक्ष अनुरोध गरेका छौँ ।

प्रतिवेदकः काम तामेल गर्ने प्र…………….१
प्र……………..१

इति सम्वत् २०……साल ….महिना……गते…..रोज …….शुभम् ………………।

भाग—४

नेपाल सरकार राष्ट्रिय सतर्कता केन्द्रबाट जारी भएको हाजिर हुन आउने बारेको म्याद सूचना तपाई जिल्ला………गा.वि.स/न.पा…….वडा नं……स्थायी वतन भएको ……….को नाति/ नातिनी………….छोरा/छोरी ……………….कार्यालय दरबन्दीको प्र………….मिति
२०………देखि आपूखुशी कार्यालयमा अनुपस्थित रहेको र खोजतलास गर्दा गराउदा तथा राष्ट्रिय सतर्कता प्रहरी नियमावली, २०७१को नियम … बमोजिम प्रक्रिया पूरा गरी सूचना टा“स भई सक्दा समेत पनि कार्यालयको सम्पर्कमा नआउनु भएकोले हाजिर हुन आउने बारेकोे यो सूचना प्रकाशित गरिएको छ । यो सूचना प्रकाशित भएको मितिले बाटोको म्याद बाहेक पन्ध्र दिनभित्र आफू अनुपस्थित हुनुको कारण खोली सन्तोषजनक स्पष्टीकरण सहित यस कार्यालयमा हाजिर हुन आउनु होला, अन्यथा तपाई उपर राष्ट्रिय सतर्कता प्रहरी नियमावली, २०७१ को नियम … को ……. को कसूरमा ऐ. नियमावलीको नियम …को …… बमोजिम सेवाबाट हटाउने/बर्खास्तको कारवाही भई जाने हु“दा यसै सूचनाद्वारा तपाईलाई सफाईको मौका प्रदान गरिएको व्यहोरा जानकारी गराइएको छ ।